○ 기 간 : 연 중
○ 대 상 : 65세 이상 어르신 및 건강취약계층, 빈곤·위기 돌봄가구, 중·장년 고독사 위험군
○ 목 적
- 방문건강관리 서비스 제공을 통한 건강수명 연장과 삶의 질 향상에 기여
- 건강취약계층에 대한 건강생활 실천 유도, 건강행태 개선으로 자기건강관리 능력 향상과 건강상태 유지 및 개선에 기여
○ 추진내용
- 대상자 종합건강평가에 따른 맞춤형 방문건강관리 ※ 건강위험도별 군분류 : 집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군
- 보건, 복지 통합 연계 서비스 제공, 건강과 연관되는 복잡한 가정문제 해결을 위해 보건, 복지 통합 연계 지원
- 거동불편 만성질환자 방문진료 : 의사, 간호사가 가정방문하여 진료 및 처방, 투약관리
- 재가암환자 관리 : 방문건강관리 및 의료소모품(장루, 영양보조식) 지원
- 건강소모임 운영 : 건강요구도에 따른 소모임(10명 내외)을 구성하여 맞춤형 건강관리 프로그램 운영
- 경로당 어르신 건강교실 : 관내 경로당을 정기적으로 방문하여 기초건강측정과 건강상담, 건강관리 교육 실시
- ICT기기를 활용한 만성질환 자가건강관리(AI.IoT기반 어르신건강관리사업)
- 도봉건강이음터 운영 : 주민 접근성이 높은 동주민센터에서 혈압, 혈당, 콜레스테롤 등 만성질환 관리를 위한 검사와 상담 서비스 제공
○ 추진방법
- 동별 방문간호사 2~3인 배치하여 주민 접근성 및 보건복지 연계 효율성 제고

< 2026년 8월 31일 기준>
○ 등록관리인원 : 15,045명
○ 신규등록인원 : 2,139명
○ 방문건강관리 서비스 : 40,878건(가정방문 13,317건, 내소방문 18,565건, 전화방문 8,996건)
○ 보건, 복지 통합 연계 서비스 : 7,364건
○ 거동불편 만성질환자 방문진료 : 68명/1,016건
○ 재가암 환자 등록관리 : 934명/(가정방문 1,487건, 건강상담 481건, 의료소모품 지원 42건, 영양식 배부 100건)
○ 경로당 어르신 건강교실 : 60개소/60회/755명
○ 노쇠예방 건강프로그램 : 61회/915명
○ AI.IoT기반 어르신건강관리 : 200명
○ 도봉건강이음터 : 등록관리인원 4,766명, 신규등록 990명, 건강측정 34,179건

<2026년 연중>
○ 방문간호사 지역담당제로 촘촘한 대상자 건강관리 추진
○ 포괄건강평가도구 활용으로 개인별 건강설계에 따른 맞춤형 방문건강관리
○ 건강위험도별 3개군(집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군) 분류 등록관리
○ 보건, 복지 통합 연계 서비스 제공
○ 건강요구도에 따른 다양한 건강관리 프로그램 운영
○ ICT기기를 활용한 만성질환 자가건강관리 등